붙임 1

(앞면)

자립정착금 사용내역서
( 차) 지급 대상자	성명		연락처
			전자우편
사 용 내 역 (세부내용 작성)
총 금액					원
사용용도			금액
					원
					원
					원
					원
「( )차 자립정착금 사용계획서」에 따른 사용 내역을 위와 같이 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구청장･군수 귀하

(뒷면)

증빙서류